行政复议申请书

申请人：     　                                 

身份证（其他有效证件）号码：                       

住所：                       邮政编码：         

电话：                

[(法人或者其他组织)：                                          

住所：                       邮政编码：        

电话：                 

法定代表人或者主要负责人：       职务：         ]

委托代理人：                    电话：            

住所：                       邮政编码：        

被申请人：                                      

法定代表人：                                         

住所：                       邮政编码：        

行政复议请求：                                 

事实和理由：                                                    

此致

          工商行政管理局

附件：1.申请书副本       份

      2.申请人身份证明材料复印件

3.被申请人作出具体行政行为的法律文书复印件

4.其他有关材料       份

5.授权委托书（有委托代理人的）

　　　　       申请人：（签名或者盖章）

                               年　  月     日