著名商标申请人

（著名商标申请人与商标注册人应一致）

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申请认定的商标（应附申请认定商标的图样复印件并提供相应注册号）

申请认定核定使用的商品或服务类别

第      类

申请认定商标的商品或服务项目（按商标注册证上核定使用的项目，填写主要的1－3项）：

申请认定著名商标的理由

该商标标识实际使用情况

说明:使用证据包括将商标用于商品、商品包装或者容器以及商标交易文书上或者将商标用于广告宣传、展览以及其他商业活动中。

企业简况

（简述企业发展历史、所有制性质、经营范围、注册资本、资产总额以及经营状况等）

使用该商标的主要商品或服务近三年来的主要经济指标

（不包括本企业使用其他商标的商品或服务的经济指标）

2011年

销量

销售额（万元）

利（万元）

税（万元）

在国内或自治区范围内同行业排名(第　页　)

2012年

销量

销售额（万元）

利（万元）

税（万元）

在国内或自治区范围内同行业排名(第　页　)

2013年

销量

销售额（万元）

利（万元）

税（万元）

在国内或自治区范围内同行业排名(第　页　)

使用该商标的主要商品或服务在国内的销售或经营情况

（不包括本企业使用其他商标的商品或服务的销售或经营情况）

2011年

销售区域：

销售量：

销售额（万元）：

2012年

销售区域：

销售量：

销售额（万元）：

2013年

销售区域：

销售量：

销售额（万元）

使用该商标的主要商品或服务在境外的销售或经营情况

（不包括本企业使用其他商标的商品或服务的销售或经营情况）

2011年

销售区域：

销售量：

销售额（万元）：

2012年

销售区域：

销售量：

销售额（万元）：

2013年

销售区域：

销售量：

销售额（万元）：

该商标在中国及外国（地区）的注册情况

国  别

申请时间

注册时间

注册类别

注册证号

国内注册商标总数：

国外注册商标总数：

该商标近三年广告发布情况

（不包括本企业使用其他商标的商品或服务的广告发布情况）

时  间

发布媒体

广告宣传范围

广告投入（万元）

2011合计

                  （万元 ）

2012合计

                  （万元 ）

2013合计

                  （万元 ）

该商标最早使用及连续使用时间

（可用使用该商标商品或服务的最早销售发票或商标注册证作为证明材料）

其他证明文件

（可用有关该商标的国内外荣誉、奖项复印件作为证明材料）

市工商局初审意见

                                         （公章）

商标名称

（商标注册证上的商标式样）

申请认定的商品或服务项目（填写1－3项）

申请人（商标权人）

                                          （公章）

项目

时间

使用该商标的主要商品或服务近三年来的主要经济指标

销量

销售额（万元）

利（万元）

税（万元）

同行业排名

2011年

2012年

2013年

项目

时间

使用该商标的主要商品或服务在国内的销售或经营情况

销售区域

销售量

销售额（万元）

2011年

2012年

2013年

项目

时间

使用该商标的主要商品或服务在境外的销售或经营情况

销售区域

销售量

销售额（万元）

2011年

2012年

2013年

广告投入

(单位:万元)

2011年

2012年

2013年

是否有商标管理制度和措施

是否有违反商标管理法规的行为

评委意见

同意　（　）　　　签名　　　　　

不同意（　）　　　签名